Bow-Tie Analysis (위험 분석)

1979년 ICI(영국 화학사)가 정립한 위험 분석법. 위험원(Hazard)과 통제 상실 사상(Top Event)을 중앙에 두고, 좌측에 원인(Threat)+예방 통제(Preventive Barrier), 우측에 결과(Consequence)+완화 통제(Mitigative Barrier)를 배치합니다. 나비넥타이 모양의 다이어그램 하나로 사고의 전체 인과 구조와 방어선을 보여주며, Reason의 Swiss Cheese 모델에 기반합니다.

원인 → 예방 통제 → Top Event → 완화 통제 → 결과 흐름으로 작성합니다. 예방 통제는 Top Event 발생 확률을 낮추는 장치(인터락, 정기 점검, 이중화), 완화 통제는 발생 후 피해를 줄이는 장치(비상 차단, 방호벽, 대응 절차)입니다. 각 통제에는 유효성 등급(1~5)을 부여합니다.

위험원(Hazard)에 대한 통제력을 잃는 순간을 Top Event로 정의합니다. 예: 위험원이 "탱크 내 인화성 액체"라면 Top Event는 화재가 아니라 "액체 누출"입니다. 최종 피해(화재·폭발)를 Top Event로 잡으면 예방 통제를 배치할 공간이 사라지므로, 피해 직전의 통제 상실 시점을 잡는 것이 핵심입니다.

FTA는 사상 원인을 논리적으로 분해 (좌측 트리). ETA는 사상 후 결과를 분기 (우측 트리). Bow-Tie는 양쪽을 한 다이어그램에 결합 + Barrier(통제) 명시. 시각적으로 직관, 비전문가도 이해 가능.

5=강력 (이중화·자동 차단, 인적 의존 X), 4=강함 (자동·SOP 결합), 3=보통 (절차+점검), 2=약함 (수동 점검만), 1=취약 (의식·기억 의존). 2 이하 통제는 우선 강화 대상.

하나의 원인 경로에 유효한 Barrier가 1개뿐이거나 유효성 2 이하 통제만 있으면 취약 경로입니다. 독립적인 Barrier를 다층으로 확보하는 심층방어(Defense in Depth)가 원칙이며, 인적 절차에만 의존하는 통제보다 공학적·자동화 통제를 우선 보강합니다.

Barrier를 무력화시키는 조건입니다. 예: 예방 통제가 "정기 점검"이라면 인력 부족·점검 누락이 Escalation Factor입니다. 성숙한 Bow-Tie는 주요 Barrier마다 약화 요인과 그에 대한 2차 통제까지 식별합니다. 원인 구조를 더 정밀하게 분해하려면 FTA(결함수 분석)를 병행하세요.

석유·화학·원자력·항공 등 고위험 산업의 안전 분석 표준이며 최근 제조·물류·식품·의료에도 확산. ISO 31000·BS 31100·CCPS 가이드가 권장합니다. 공정 이탈 시나리오 도출은 HAZOP, 위험 우선순위 산정은 Risk Matrix, 공정 고장모드 분석은 PFMEA와 함께 사용하세요. 본 도구는 양식 디지털화 + 통제 강도 자동 표시를 지원합니다.